Quality indicators of preventable adverse drug events in patients with type 2 diabetes: application of a new register-based model

Publikation: Bog/antologi/afhandling/rapportPh.d.-afhandling

  • Linda Aagaard Thomsen
Resume på dansk (Danish summary)

Baggrund: Forebyggelige utilsigtede hændelser skyldes fejl i medicineringsprocessen, og

har særlig interesse når interventioner, der har til formål at forbedre kvaliteten af lægemiddelbehandlinger,

skal designes. Type 2-diabetes blev valgt som case, idet en betydelig andel

af disse patienter er underbehandlede og ikke monitoreres som anbefalet; alligevel er

epidemiologien omkring forebyggelige utilsigtede hændelser hos type 2-diabetikere forholdsvis

ukendt. Formålet med studierne var at udvikle kvalitetsindikatorer omhandlende

forebyggelige utilsigtede hændelser hos patienter med type 2-diabetes, og anvende en ny

registerbaseret model til vurdering af epidemiologien og den sundhedsøkonomiske indvirkning

af forebyggelige utilsigtede hændelser hos patienter med type 2-diabetes, med det

formål, at give beslutningstagere i sundhedsvæsnet et klinisk og sundhedsøkonomisk rationale

for at prioritere interventioner rettet mod medicineringsfejl.

Metode: Et systematisk litteraturreview blev udført for at beskrive incidens og karakteristika

af forebyggelige utilsigtede hændelser i primærsektoren (artikel 1).

Modellen til vurdering af forebyggelige utilsigtede hændelser krævede fire trin. Første trin

indeholdt udvikling og validering af samt muligheden for at anvende indikatorer omhandlende

forebyggelige utilsigtede hændelser ved type 2-diabetes (artiklerne 2 og 3). Scenarier

omhandlende forebyggelige utilsigtede hændelser blev identificeret ved hjælp af et litteraturreview.

Face, indholds- og konstruktionsvaliditet blev vurderet ved hjælp af et Delphi

konsensusstudie. Muligheden for en elektronisk søgning efter indikatorudfald i danske

sundhedsregistre blev vurderet på baggrund af indikatorernes operationaliserbarhed og tilstedeværelsen

af de nødvendige data. Andet trin i modellen bestod af identifikation af forebyggelige

utilsigtede hændelser. En database bestående af et tilfældigt udtræk af 10% af

den danske befolkning i behandling med orale antihyperglykæmiske lægemidler (9,791

personer) blev opsat til formålet, og indikatorudfald identificeret (artiklerne 2 og 3). Tredje

trin i modellen bestod af en vurdering af risikoen associeret med forebyggelige utilsigtede

hændelser, inklusiv identifikation kliniske områder med behov for kvalitetsforbedrende tiltag.

Et studie behandlede de fire indikatorer omhandlende utilstrækkelig forebyggende behandling

efter akut myokardie infarkt (AMI) (Artikel 4), og et andet studie behandlede de

fire indikatorer omhandlende utilstrækkelig monitorering af HbA1c resulterende i hypervi

eller hypoglykæmi (artikel 5). AMI-studiet bestod af et registerbaseret studie på hele den

danske befolkning i behandling med orale antihyperglykæmiske lægemidler (8.275 personer)

udskrevet efter AMI. Studieperioden var 1. januar 2001 til 31. december 2004. Patienterne

blev fulgt indtil deres første sekundære AMI. Vurderingen omhandlede andelen af

patienter i utilstrækkelig lægemiddelbehandling, og risikoen for sekundært AMI associeret

med utilstrækkelig lægemiddelbehandling. De statistiske analyser blev foretaget ved hjælp

af en Cox regressions model og et case-crossover design. HbA1c-studiet bestod af et registerbaseret

studie på hele populationen i Århus amt i behandling med orale antihyperglykæmiske

lægemidler (18.922 personer). Studieperioden var 1. januar 2000 til 31. december

2004. Raten af indkatorudfald, HbA1c-status, stratificering af patienter mellem behandlingssettings

og højrisiko patientgrupper blev undersøgt. Risikoen for diabetesrelaterede

indlæggelser associeret med HbA1c-monitorering og behandling blev estimeret ved hjælp

af logistisk regression.

Fjerde trin i modellen bestod af en sundhedsøkonomisk evaluering af omkostningseffektiviteten

ved at lade patienter i utilstrækkelig behandling overgå til tilstrækkelig behandling.

Studiet var baseret på databasen fra AMI-studiet. Fem hyppige post-AMI behandlingsscenarier

blev analyseret og omkostningerne pr. undgået AMI estimeret.

Resultater: Det systematiske litteraturreview (artikel 1) viste at forebyggelige utilsigtede

hændelser er hyppige i primærsektoren, og at mange tilfælde resulterer i hospitalsindlæggelse.

I et dansk setting svarer det til, at 216.000 patienter oplever en forebyggelig utilsigtet

hændelse årligt, og at 162.000 af disse patienter indlægges. Kvalitetsforbedrende interventioner

bør rettes mod fejl i forbindelse med receptordination og monitorering, især hos patienter

i behandling med kardiovaskulære lægemidler, analgetika og antihyperglykæmiske

lægemidler. Indikatorudviklingen resulterede i 27 foreløbige indikatorer for forebyggelige

utilsigtede hændelser, hvoraf de 18 (67%) opnåede konsensus (artikel 2). Alle indikatorer

var operationaliserbare, men ufuldstændig information om laboratoriedata og håndkøbslægemidler

resulterede i upræcise incidensestimater, hvorfor risikovurderingsstudierne byggede

på indikatorer hvor laboratoriedata var unødvendige, eller på en diabetesdatabase indeholdende

de nødvendige laboratoriedata.

 

Screeningsstudiet (artikel 3) viste, at de fleste forebyggelige utilsigtede hændelser omhandlede

indlæggelser med hyperglykæmi, nedsat nyrefunktion og sekundært AMI relateret til

utilstrækkelig behandling eller monitorering.

AMI-indikatorstudiet (artikel 4) viste, at 77 % af type 2-diabetes patienterne ikke får den

afbefalede behandling efter AMI, og at 19 % oplever et sekundært AMI indenfor en median

opfølgningstid på kun 1,75 år. Utilstrækkelig forebyggende behandling øger risikoen for

sekundært AMI op til fem gange. Selvom underdoseret eller manglende trombocytfunktionshæmmer

fordobler risikoen for sekundært AMI, fik 29 % ikke en sådan behandling.

Risikoen for sekundært AMI falder med stigende antal anbefalede lægemidler og stigende

doser, alligevel underdoseres betablokkere og lipidsænkende lægemidler.

Den sundhedsøkonomiske evaluering baseret på AMI-indikatorstudiet (artikel 6) viste, at

for sundhedsvæsenet er det omkostningseffektivt at iværksætte intensiv forebyggende behandling

efter allerede accepterede behandlingsguidelines for type 2-diabetes.

HbA1c-studiet viste, at diabetesrelaterede hospitalsindlæggelser er hyppige, og at forebyggelige

utilsigtede hændelser er særligt hyppige hos insulinbrugere. Vigtige målgrupper for

fremtidige kvalitetsforbedrende initiativer er den lille gruppe ikke-monitorede patienter (3,3

%), de 20 % af populationen som var hyperglykæmiske, især de som ikke var i antihyperglykæmisk

behandling, samt patienter, som fik kardiovaskulær men ikke antihyperglykæmisk

behandling.

Implikationer: Den udviklede model til bestemmelse af epidemiologien omkring forebyggelige

utilsigtede hændelser kan anvendes på systemniveau, praktikerniveau og patientniveau.

På systemniveau kan modellen hjælpe tilretningen af interventioner til forebyggelse

af de hyppigste og alvorligste medicineringsfejl, og i sidste ende medvirke til opbygningen

af et medicineringssystem, der er mindre fejlfølsomt og sikrere for patienten. På praktikerniveau

kan patientdatabaser screenes for indikatorudfald med henblik på en kvalitetsvurdering

af iværksat lægemiddelbehandling. På patientniveau kan inikatorerne bruges til at identificere

medicineringsfejl med henblik på, prospektivt, at undgå en manifestation af uønskede

hændelser for patienten.

 

OriginalsprogEngelsk
UdgivelsesstedKøbenhavn
ForlagMuseum Tusculanum
Antal sider30
ISBN (Trykt)987-87-02199-56-0
StatusUdgivet - 2009

ID: 12329412